Actividad 3.- Compartiendo el caso mas interesante. Caso clinico. Trastorno del comportamiento.

TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO .

Mario es un niño de 9 años de edad. Tiene un hermano pequeño, con el que se lleva 13 meses. El estatus socioeconómico y cultural de los padres es de nivel medio. Los padres tienen en el momento de la intervención 35 años la madre y 39 años el padre.

MOTIVO DE CONSULTA.-

La madre comenta que el comportamiento de Mario tanto en el colegio como en la casa no es el adecuado. En el colegio Mario ha tenido un expediente académico brillante y un comportamiento ejemplar, hasta este último año donde se ha podido observar un comportamiento negativo y desadaptativo unido a un bajo rendimiento escolar.

En casa las discusiones son continuas: peleas con el hermano, desobedece todas las órdenes y en alguna ocasión ha presentado comportamientos desafiantes.

HISTORIAL CLÍNICO.-

Mario muestra un comportamiento difícil y muy diferente, tanto en el ámbito escolar como en el familiar informa la mama. Desobedece de manera reiterada todo lo que se le ordena, siempre está a la defensiva. En el colegio todos los días la maestra se pone en contacto con la mama para informales de los comportamientos negativos que ha tenido y de las quejas de otros profesores desde hace unos meses.

En la escuela los comportamientos agresivos hacia sus compañeros son; peleas, quitarles el material escolar, molestarlos etc. En la casa, las peleas son principalmente con el hermano, cualquier motivo es excusa para iniciar una pelea.

En la actualidad la única forma de controlar a Mario es a través de castigos, a corto plazo, pero en cuanto puede vuelve a comportarse de manera disruptiva.

EVALUACION DEL CASO.-

La evaluación del caso tuvo una duración de 4 semanas. Se utilizaron varios instrumentos: entrevista, registro de observación y auto informes.

Entrevista a la madre y al niño.- Esta recaba información en primer lugar sobre los datos personales del niño. En segundo lugar, se centra en el motivo de consulta y por último la entrevista recoge información sobre el área de salud, área familiar y social, área escolar y área de ocio e intereses.

Registro de observación.- Con la ayuda de la madre se registraron las conductas problema en el ámbito familiar. Se diseñó un modelo de registro donde la madre recogería la información sobre el día y la hora en la que se producía la conducta problema. Se diseñó el mismo registro para ser aplicado en el ámbito escolar.

Auto informes.- Se le aplicó a Mario los siguientes auto informes, en la segunda sesión de evaluación.

-       Auto informe de Sueño Infantil.

-       Escala de Ansiedad Infantil.

TRATAMIENTO.-

En relación a los datos obtenidos en la evaluación, se plantea como principal objetivo terapéutico la disminución o eliminación de las conductas disruptivas del niño en el ámbito familiar, a través del entrenamiento a padres en habilidades de control del comportamiento mediante estrategias de modificación de conducta. Las tres primeras sesiones fueron destinadas a la evaluación y el plan de intervención se desarrolló en 3 fases, con un total de 11 sesiones distribuidas una por semana con una duración de  60 minutos.

Fase de psicoeducación (3 sesiones). Fue destinada a la explicación del análisis funcional y a concretar las primeras conductas a modificar en el ámbito familiar. Se informó sobre la importancia de la adquisición de conductas adaptativas.

Fase de entrenamiento a padres (6 sesiones). Se propuso como objetivo que los padres aprendieran orientaciones y pautas educativas a través de la adquisición de dar órdenes correctamente y establecer rutinas y normas concretas en casa.

Fase de prevención de recaídas y seguimiento (2 sesiones). Se estableció esta sesión con el fin de valorar las técnicas aprendidas, la evolución de las conductas problemáticas del niño en la casa y la probabilidad de encontrar problemas futuros. También se programó una última sesión de seguimiento, al mes de finalizar el tratamiento con el fin de saber cómo evolucionaba el caso.

EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO.-

En base a los registros de observación de las conductas problemáticas realizados durante todo el proceso de intervención, se puede observar un descenso significativo en la tercera sesión de las conductas disruptivas que presentaba el niño en el ámbito familiar.

En la sesión 5 se percibe un ligero aumento de dichas conductas, quizás debido a la nueva implantación de normas y a la utilización de técnicas de modificación de conducta (extinción, refuerzos) de los padres sobre el niño. No obstante la frecuencia de los comportamientos negativos desciende de nuevo hasta las dos últimas sesiones dedicadas a la prevención de recaídas y seguimiento, donde se observa la ausencia de dichos comportamientos.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.-

El tratamiento de los Trastornos del comportamiento debe ser multimodal, básicamente a través de la psicoterapia cognitiva y conductual, entrenamiento de padres y profesores y en los casos graves, farmacológica.

Se denomina multimodal, debido a que es necesaria la intervención mediante distintas modalidades terapéuticas. Las estrategias conductuales han demostrado su efectividad en la reducción de las conductas-problema y en la mejoría de los síntomas del comportamiento.

También es necesario el entrenamiento de padres y maestros en técnicas de modificación del comportamiento y resolución de conflictos. Debe existir una adecuada coordinación entre todos los profesionales implicados. La aplicación de las medidas psicológicas se realiza en todos los contextos del niño: escolar, familiar y social. Es preciso analizar las variables que inciden en el comportamiento, como la edad:, el nivel de desarrollo o las características familiares, para poder establecer un adecuado plan terapéutico adaptado a las necesidades reales, como lo fue en el caso expuesto anteriormente.

Para establecer el diagnostico de trastorno negativista desafiante es necesario que los síntomas cumplan los criterios que se establecen en el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastorno Mentales, en su quinta edición.

La psicoterapia cognitiva y conductual es la mas efectiva en los trastornos del comportamiento. Para su aplicación, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

º La psicoterapia se debe aplicar de manera continua. No se pueden establecer descansos (p.eje.,los fines de semana) ya que suponen un retroceso en los logros.

º Es necesario una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas,para aplicarlas en todos los entornos ( escolar, en casa etc) 

º Hay que evaluar los problemas del niño de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas mas importantes.

º Hay que aclarar que estamos realizando un aprendizaje no un castigo, aclarando al niño que le damos disciplina y eso no significa que no tengamos cariño por el.

La psicoterapia conductual se basa en las estrategias encaminadas a favorecer los comportamientos positivos y a disminuir los comportamientos problemáticos.

Las principales técnicas conductuales son las siguientes:

1.- Técnicas encaminadas a reducir conductas problemáticas:

º Extinción: se basa en la ignorancia del comportamiento disruptivo.

º Corrección: se basa en la interposición de una señal u orden en el momento en que el niño realiza la conducta disruptiva. Se puede utilizar la palabra "no" en los niños mas pequeños.

2.- Técnicas encaminadas a aumentar conductas positivas:

º Economía de fichas: consiste en registrar las conductas positivas del niño y cuando se consiga un numero de registros positivos pactados, asociar un reforzador positivo. Por ejemplo, cada 10 registros se le premia con una tarde en el cine.

º Utilización de reforzadores: los reforzadores se asocian a una buena conducta para que se incremente la probabilidad de su aparición. Puede ser un pequeño regalo asociado a la conducta positiva o una alabanza o caricia. La utilización de reforzadores es mas útil que el empleo de castigos.

º Contrato de contingencias: se el documento que recoge los resultados de una negociación., se establece por escrito después del periodo en que el profesor o familiar del niño discuten sobre un tema en el que existen posturas distantes.

La psicoterapia cognitiva son procedimientos encaminados a reestructurar los pensamientos del sujeto y así lograr cambios en su conducta. Las mas importantes son las técnicas de auto-instrucciones, que consisten en autoverbalizaciones que sirven de instrucciones que el niño se va diciendo en voz baja para mejorar su comportamiento. Otras son los programas de auto control o control del dialogo interno. 

CONCLUSIÓN.-

En relación a los datos obtenidos mediante la evaluación, podemos concluir que Mario presentaba conductas desobedientes y disruptivas en cuanto al cumplimiento de normas en el ámbito familiar. Las conductas mas problemáticas, es decir, aquellas que tienen mayor frecuencia, intensidad y duración se daban a la hora de realizar las tareas escolares, comer, hacer la cama, ducharse e irse a dormir, además de las peleas con el hermano.

El estudio del análisis funcional permitió identificar las variables antecedentes y consecuentes que controlaban y mantenían las conductas problema.
Según los datos obtenidos en cuanto a la frecuencia, duración e intensidad de las conductas disruptivas de Mario, recogidos diariamente por los padres en el contexto familiar, desde las primeras sesiones se puede observar un ligero descenso progresivo de dichos comportamientos. La fase de psicoeducacion y de entrenamiento a padres fueron decisivas en la reducción de estos comportamientos.
Los padres aprendieron el origen, desarrollo y mantenimiento de las conductas desobedientes en la infancia, aprendieron orientaciones y pautas, técnicas de modificación de conductas. Los resultados obtenidos en este caso clínico mantienen una coherencia con los propuestos por Frojan, Calero y Montaño (2011), donde analizaron un caso de  conductas disruptivas en la infancia que mostraron resultados positivos tras la aplicación del tratamiento.